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不良反應(yīng)

*患者姓名:
患者年齡:
患者性別:
患者出生日期:
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報(bào)告藥物使用后發(fā)生的可疑不良反應(yīng)非常重要,希望您能留下聯(lián)系方式(電話/郵箱),藥品安全離不開您的參與,感謝您的配合!
*報(bào)告者姓名:
*服用藥品名稱:
使用藥品批號(hào):
是否合并用藥:
藥品生產(chǎn)廠家:
*不良反應(yīng):
不良反應(yīng)過程描述:
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